אגודה ישראלית לאפילפסיה

facebooklink facebooklink facebooklink

זכאות לקצבת ילד נכה

להלן מידע בסיסי על זכאות לקצבת נכות עבור עם ילדים. כפי שניתן לראות הזכאות נקבעת על פי חומרת ההתקפים ותדירותם והמידה בה היא מצריכה השגחה מתמדת. כיום לא ניתן לקבל קצבה באופן אוטמטי כאשר לילד יש אפילפסיה, גם אם היא לא מאוזנת.

יחד עם זאת, כאשר יש לקויים וקשיים בריאותיים  נוספים כדאי לציין אותם בבקשה לקצבה היות והם "מצטרפים" לקביעת אחוזי הנכות.

זכאות בסיסית

ילד בן 91 ימים עד 3 שנים, הסובל מעיכוב התפתחותי חמור.

ילד בן 91 ימים עד 18 שנים, הזקוק להשגחה מתמדת.

ילד בן 3 עד 18 שנים, התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו.

ילד שיש לו ליקוי מיוחד (רשימה להלן).

ילד בן 91 ימים עד 18 שנים, הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.

ילד בן 91 ימים עד 3 שנים, הסובל מעיכוב התפתחותי חמור
הוא אינו מבצע את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגב שבני גילו מסוגלים לבצע אותן.

ילד בן 91 ימים עד 18 שנים, הזקוק להשגחה מתמדת 
קיים סיכון ברור ומיידי לחייו, ויש צורך בפעילות צמודה מתמדת של מי שמשגיח עליו, למניעת סיכון לו או לסובבים אותו.

ילד בן 3 עד 18 שנים, התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו
הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום, הרבה יותר מן הרגיל אצל בני גילו.
פעולות היום-יום הן: לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על ההפרשות.
כמו כן ייבדק הצורך בנוכחות קבועה של הזולת כתוצאה מליקוי של הילד, ממחלה, או מהבנה לקויה של הילד בדבר גורמי סיכון מיידי

ילד שיש לו ליקוי מיוחד 
בקבוצה זו נכללים הילדים עם הליקויים הבאים: שמיעה, ראיה, אוטיזם, פסיכוזה ותסמונת דאון.

ילד בן 91 ימים עד 18 שנים, הזקוק לטיפול רפואי מיוחד
ילד שמקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה, בתדירות שנקבעה בתקנות.

רשימת הטיפולים ותדירותם:

1. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום

2. ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע (פעמיים ביום לפחות) לצינתור שלפוחית השתן

3. ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע יומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצם, והכל לתקופה שלא תעלה על שנה ממועד ההשתלה

4. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי כריתה כירורגית של גידול ממאיר, והכל במשך כל תקופת הטיפול כאמור, ובחצי השנה שלאחריה, וכן בתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית קבועה וקשה, שנוצרה מטיפול כאמור

5. ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שכל האכלה שלו נמשכת שעה אחת לפחות, והכל בשל ליקוי גופני חמור

6. ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או שקיימת טרכאוסטומיה

7. ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:

א. טיפול באינהלציות או במשאפים (פעמיים ביום לפחות).

ב. טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה.

ג. פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת רופא.

ד. מעקב במרפאת מומחים (תת–התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה.

ה. אשפוז בבית חולים, בשל ליקוי גופני, למעט אשפוז בחדר מיון. לעניין זה, "אשפוז" – אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי השנה שלאחריה.

ו. החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ, כאשר השטח הפגוע הוא חמישית משטח הגוף לפחות.

ז.השגחה מתמדת

8. ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר

9. ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של פעם בשבוע במשך חצי שנה לפחות

10. ילד אשר מנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא ילדים בכיר, שהמנהל האמור מינהו לעניין זה, קבע כי הוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונת נדירות וקשות (מקרה 1 ל- 100,000), במידה המטילה עומס כבד ביותר.

ילד הזקוק לנוכחות קבועה -ילד בגילאי 91 ימים עד 18 שנים  עם ליקוי רפואי חמור,מחלה כרונית קשה ,הפרעת התנהגות חמורה ,או פיגור שכלי בינוני, חמור או קשה, הזקוק על פי דעתו של רופא מומחה ברפואת ילדים שהמוסד לביטוח לאומי הסמיכו לכך לנוכחות מתמדת וזאת משום ש:

א. לא ניתן להשאירו ללא השגחה אפילו לפרקי זמן קצרים והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת בשל אירועים רפואיים תכופים  הנובעים מהמחלה או הליקוי ודורשים התערבות מיידית של אדם אחר, או שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידיים לו או לסובבים אותו .

ב.ילד אשר קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת של אדם אחר לידו בכל שעות היום והלילה ,בבית, בדרך למסגרת החינוכית, במסגרת עצמה ובחזרה ממנה.

נוהל הגשת בקשה:

יש לפנות לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים ולהגיש טופס תביעה. את הטופס יש למלא על פי ההוראות ולהגישו בצירוף המסמכים הרלוונטיים. חשוב שהאישורים יהיו עדכניים.

המסמכים הנדרשים:תעודות רפואיות הכוללות סיכומי מחלה, דוחות וסיכומי טיפול ותוצאות של אבחונים ובדיקות. רצוי לצרף את האבחנה הראשונה שנעשתה או אישור על התחלת התהליך הטיפולי ( למשל – פנייה למכון להתפתחות הילד).

אישור מהמעון, גן או מבית הספר בו לומד הילד.

אישור על קבלת טיפולים התפתחותיים – הן ממרכזי התפתחות הילד והן מהמסגרת החינוכית בה הילד לומד.

בעת הגשת התביעה יש להציג תעודת זהות של הורי הילד או של האפוטרופוס.

שלבי הטיפול בבקשה:

1 . בדיקה רפואית – יש להמתין להזמנה לבדיקה מהמוסד לביטוח לאומי.

2. ביקור אחות / פיזיותרפיסט / מרפא בעיסוק בבית המשפחה – הביקור ייקבע בהתאם לצורך בבדיקה הרפואית ולפי שיקול דעת הרופאים. בביקור תיבדק מידת העומס המוטל על ההורים מבחינת הטיפול בילד ומידת התלות של הילד בזולת ותפקודו היום-יומי של הילד.

3. דיון פנימי בבקשה לצורך קביעת גובה הקצבה ומסירת הודעה להורים.

ערעור :קיימים שני סוגי ערעורים על החלטת המוסד לביטוח לאומי:

1.ערעור בפני ועדת ערר היושבת במוסד לביטוח לאומי

ניתן להגיש ערעור בפני ועדה זו אם התביעה נדחתה בגלל אחת הסיבות הבאות: לא אושרה גמלה כלל, אושרה גמלה חלקית, לא אושר תשלום רטרואקטיבי בעד התקופה המרבית. חברי הועדה הינם אנשי מקצוע חיצוניים המומחים ברפואה או בטיפול פרה רפואיים. את הערר יש להגיש בכתב ומנומק היטב בתוך 90 יום מיום קבלת מכתב ההחלטה. במידה ובידי ההורים ישנם מסמכים רפואיים שטרם הוצגו בפני המוסד לביטוח לאומי, ההורים מתבקשים לצרפם לבקשה.

2.  ערעור בפני בית הדין לעבודה. לבית הדין לעבודה ניתן לפנות בעניין תביעות אשר סיבת דחייתן היא חוק או תקנות המחייבות את  המוסד לביטוח לאומי במקרים אלו יש לפנות לבית הדין לעבודה בתוך 12 חודשים  ממועד קבלת מכתב ההחלטה.

כמו כן ניתן לפנות לבית הדין לעבודה כאשר המשפחה אינה מסכימה עם החלטת ועדות הערר. במקרה זה על המשפחה לפנות לבית הדין בתוך 30 יום מקבלת מכתב ההחלטה.   

לפני הפניה לערעור בבית הדין לעבודה מומלץ להסתייע בסיוע המשפטי הניתן על ידי משרד המשפטים. כמו כן, ניתן לפנות לשירותי הסיוע המשפטי של הארגונים השונים המסייעים לאנשים עם צרכים מיוחדים

תשלום רטרואקטיבי :ניתן לקבל גמלת ילד נכה מתחילת תהליך האבחון.

הזכאות לתשלום רטרואקטיבי נקבעה עד 12 חודשים בכל עילות הזכאות. יוצאת מהכלל היא עילת זכאות בגין עיכוב התפתחותי שהתשלום הרטרואקטיבי בגינה הנו לכל היותר שישה חודשים.

בקשה לדיון מחדש :אם מצבו של הילד הוחמר, ניתן לבקש דיון מחודש ובלבד שיוצג אישור רפואי על ההחמרה. המוסד לביטוח לאומי ידון בבקשה רק לאחר שעברו 6 חודשים מיום שנדחתה התביעה לגמלה או מיום שנקבע שיעורה. אם, לדעת המוסד, נוצרו עובדות חדשות, הבקשה תידון גם אם לא עברו 6 חודשים מיום ההחלטה הקודמת

חשוב!

תנאי הזכאות לקבלת גמלה יכולים להיות שונים אצל שני ילדים באותה רמת תפקוד  (למשל יתכן שילד עם תסמונת דאון יקבל גמלה בשל ההכרה בתסמונת, וילד אחר באותה רמת תפקוד אשר אינו מאובחן כבעל תסמונת דאון, לא יהיה זכאי לגמלה)·      

במצבים של החמרה במצב הילד, חשוב שההורים יפנו מיזמתם לביטוח לאומי לתביעה  להגדלת הגמלה. לא יינתן תשלום רטרואקטיבי במצבים בהם ההחמרה התגלתה כתוצאה מבדיקה יזומה של המוסד לביטוח לאומי.

ילד העומד ביותר מעילת זכאות אחת, יהיה זכאי לגמלה אחת בסכום הגבוה מבין  הסכומים שהוא זכאי להם.

למידע נוסף הכנסו לאתר הביטוח הלאומי.

קצבת ילד נכה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות