אגודה ישראלית לאפילפסיה

facebooklink facebooklink facebooklink

החזר פינוי באמבולנס

מה לעשות?

  1. מבוטח שפונה באמבולנס ידאג להסדרת התשלום על ידי הקופה, אחרת עלול להיגרר להוצאות נוספות.
  2. יש לפנות לקופת החולים בתוך 60 ימים ממועד הפינוי, בצירוף בקשת התשלום של מד"א והקופה תעביר את התשלום ישירות למד"א (בהתאם לצורך, הקופה תגבה תשלום חלקי).
  3. אם עברו 60 יום ממועד הפינוי, יש לפנות ישירות למד"א לתשלום עלות הפינוי. במקביל פנה לקופת החולים בצירוף בקשת התשלום והקבלה לקבלת החזר.
  4. יש לשמור את הקבלה או אישור הקופה, לתקופה העולה על שנתיים.

מהן הזכויות שלנו?

  1. מבוטח שפונה לבית החולים באמבולנס רגיל / נט"ן (ניידת טיפול נמרץ) ואושפז, לא יחויב עבור הפינוי.
  2. במקרה של אדם שאיבד הכרתו (התעלף או איבד הכרה, התקף אפילפסיה) במקום ציבורי והוזמן עבורו אמבולנס על ידי עובר אורח, זכאי חולה זה להחזר מלא בגין הוצאה עבור ההעברה באמבולנס.
  3. מבוטח שפונה לבית החולים באמבולנס נט"ן ולא אושפז, יחויב ב- 50% עבור הפינוי.
  4. במקרה שהזמנתם אמבולנס או שהוזמן עבורכם אמבולנס ע"י בן משפחה, עליכם לשאת בהוצאות. קופות החולים קבעו מקרים בהם הן נושאות בחצי מהעלויות או בכל העלויות, כמפורט בטבלה. יש לשים לב כי זכותן של קופות החולים לשנות את הקריטריונים לפי שיקול דעתן ובמקרה הצורך יש להתעדכן באתר "כל הבריאות" של משרד הבריאות.
  5. זוהי טבלת התעריפים של מד"א

החזרי קופות החולים

מבטח

תכנית

תנאים והגבלות

כללית

זהב

אין החזר

כללית

פלטינום

מקרה מזכה הינו פינוי דחוף של עמית למיון באמצעות אמבולנס (כולל נט"ן) שאושר על ידי משרד הבריאות לבית חולים ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של העמית.

מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפינוי באמבולנס.

סכום הזכאות המרבי אותו תשלם הכללית בגין מקרה מזכה על פי פרק זה הינו 50% מההוצאה בפועל ולא יותר מ- 301 ש"ח ולכל היותר פעמיים בשנה קלנדרית.

לעניין זה "הוצאה בפועל" משמעה הוצאה שהוציא העמית מכיסו בניכוי כל החזר/השתתפות שהעמית קיבל או זכאי לקבל על פי חוק ביטוח בריאות או חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.

תקופת אכשרה

תקופת אכשרה לזכאות על פי פרק זה הינה 6 חודשים

מכבי

הרחבת סל קופה

חברי מכבי מפונים ע"י אמבולנס מד"א – ללא קבלת שובר לתשלום במעמד הפינוי.

במקרים הבאים מתבצעת הפקת התחייבות ותשלום ישיר למד"א (החברים לא נדרשים עוד להגיע למשרד להסדרת ההתחייבות):

1. מד"א מעבירים למכבי באופן יומיומי את רשימת הפינויים של חברי מכבי אשר הזמינו אמבולנס באופן עצמאי ואושפזו- עבור חברים אלו תופק התחייבות אוטומטית ואינם נדרשים להגיע למרכז הרפואי.

2. חבר מכבי שאחות מל"ה\ מומ"ה הזמינה עבורו פינוי באמבולנס מד"א-מד"א מעבירים למכבי באופן יומיומי את רשימת הפינויים של חברי מכבי, מתבצעת הצלבה אל מול תיעוד אחות מל"ה\מומ"ה ב CRM אחיות ומופקת עבורם התחייבות אוטומטית. האחות נדרשת לעדכן את החבר.

3. חברי מכבי שאחות במרכז הרפואי\מוקד הזמינה עבורם אמבולנס מד"א-מד"א מעבירים למכבי באופן יומיומי את רשימת הפינויים של חברי מכבי, מתבצעת הצלבה אל מול תיעוד האחות במערכת קליקס אחיות ומוקמת עבור החבר התחייבות אוטומטית. האחות נדרשת לעדכן את החבר.

 

בשאר המקרים מד"א שולח חשבון לתשלום לבית החבר

מכבי

שלי

1. מבוטח זכאי לפינוי דחוף למיון בבית חולים ציבורי, באמבולנס (כולל נט"ן/ אט"ן) שאושר על ידי משרד הבריאות.

2. אם הפינוי לא הסתיים באשפוז או באשפוז לצורך לידה, המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מההוצאה בפועל אך לא יותר מ- 322 ש"ח.

    – הוצאה בפועל היא העלות למבוטח, לאחר החזרים להם זכאי לפי חוק.

3. מבוטח מעל 65 שנים זכאי להחזר עבור הזמנת אמבולנס להסעתו מבית החולים לביתו.

    – המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מההוצאה בפועל אך לא יותר מ- 203 ש"ח.

    – הזכאות ניתנת למימוש בהתקיים כל התנאים הבאים: המבוטח אושפז מעל 2 לילות, המבוטח לא זכאי להסעה לפי סל הבריאות הממלכתי והמבוטח לא מימש את זכאותו (עד 2 פעמים בשנה).

4. הזכאות ניתנת למימוש עד 2 פעמים בשנה קלנדרית.

5. קיימת תקופת אכשרה בתוכנית לזכאות זאת של 6 חודשים

מכבי

כסף

אין השתתפות

מאוחדת

מאוחדת עדיף/שיא

אם הפינוי לא הסתיים באשפוז, המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מתעריפון מד"א להסעה דחופה באמבולנס.

* אם הפינוי לא הסתיים באשפוז, המבוטח זכאי להחזר בסך 75% מתעריפון מד"א להסעה דחופה בנט"ן (כולל הזכאות מכח החוק).

* לא קיימת תקופת אכשרה בתוכנית לזכאות זאת.

לאומית

לאומית כסף/זהב

אין החזר

שינוי גודל גופנים
ניגודיות