אגודה ישראלית לאפילפסיה

facebooklink facebooklink facebooklink

טיפול באמצעות דיאטה קטוגנית (עשירת שומן ודלת פחמימות)

ד"ר 1 יפה שיף, ד"ר 2 טלי שגיא
1 היחידה לתזונה ודיאטה, מרכז רפואי תל-אביב, תל-אביב
2 היחידה לנירולוגיית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון
תאריך:  29.08.2014


שינויים בתזונה שמשו לטיפול בכפיון מאז ימי הביניים. ישו הוציא שדים מילדים כפיוניים ע"י צום ותפילות. היפוקרטס דיווח על אדם כפיוני שפרכוסיו חלפו לגמרי לאחר צום מוחלט של מזון ושתיה. בשנת 1921 דיווח Geylin (1), רופא ילדים מניו יורק, על הצלחה בטיפול בכפיון ע"י צום שניתן לילד על ידי אוסטיאופט. הילד בן ה- 10 סבל ארבע שנים מפרכוסים כלליים מסוג טוניים-קלוניים וניתוקים, האוסטיאופט מנע ממנו מזון במשך 15 יום. אחרי היום השני לצום ההתקפים הכיפיונים פסקו, ולא שבו במשך שנה בה טופל בתקופות צום נוספות וביניהן תקופות אכילה.

Geylin עצמו טיפל ע"י צום ב- 79 חולים אשר ב- 15 מהם (18%) הייתה הפוגה ארוכת טווח במספר הפרכוסים. Conklin השיג הפוגה מפרכוסים ב- 30% מ- 127 חולים והטבה ב- 50% (2). בתקופה בה היו רק שתי תרופות נוגדות כפיון (פנוברביטל וברומיד), תוצאות אלה היו מבטיחות ופתחו פעילות מחקרית וקלינית בנושא.

השימוש בדיאטה קטוגנית כטיפול בכפיון נוסה לראשונה בשנת 1921 ע"י Wilder , אשר מצא שדיאטה עשירה בשומן ודלה בחלבון ופחמימות יעילה כטיפול בילדים הסובלים מהתקפים כפיוניים, בשל יצור מגבר של קטונים ( 3 ). יעילות הטיפול מבוססת על כך שבזמן קטוזיס ובהעדר גלוקוז, המוח מנצל גופי קטו ליצור אנרגיה.

Wilder , ויותר מאוחר Livingston (4), הכניסו לשימוש את הדיאטה הקטוגנית הקלאסית עשירת השומן ודלת הפחמימות, שע"פ נוסחתה לצורך קבלת קטונמיה וקטונוריה, יש לשמור על יחס בין הפוטנציאל הקטוגני לפוטנציאל האנטיקטוגני, גדול מ-1.5. כדי להשיג שליטה על פירכוסים יש צורך ביחס גדול מ-3 ומכאן שמה של הדיאטה: דיאטה קטוגנית קלאסית 1:4 או 1:3.

באופן מעשי הדיאטה מכילה חלבון בכמות המאפשרת גדילה, 1 ג"ר לק"ג ליממה, פחמימות בכמות קטנה עקב ההשפעה האנטיקטוגנית שלהן, וכל יתר הקלוריות ניתנות בצורת שומן (5). הדיאטה הקלאסית אינה טעימה וכתוצאה מכך ההיענות לה נמוכה. לכן פותחה דיאטה קטוגנית שונה ע"י Huttenlocher וחב' ב-1971 (6). דיאטה זו מורכבת מטריגליצרידים מסוג שרשראות בינוניות (MCT) , היחס עם שאר אבות המזון התורמים לאנרגיה הוא:

60% שמן 11%, MCT שומן רווי, 19% פחמימות ו- 10% חלבון או 60% שמן 40% , MCT שומן רווי + פחמימות + חלבון (7).

דיווחים על יעילות הדיאטה הופיעו בשנות ה- 20 וה- 30, ובשנות ה- 90 החלה התענינות מחודשת. בטבלה 1 ניתן לראות שב- 60% – 75% מהילדים היתה ירידה הגדולה מ- 50% במספר הפרכוסים. ל- 30% – 40% היתה ירידה ביותר מ- 90% ול- 20% – 30% היתה השפעה מעטה או כלל לא (8).

המנגנון המדויק בו הדיאטה הקטוגנית מונעת פרכוסים נשאר בלתי ידוע. Wilder (3) יחס זאת להשפעה המרגיעה של חומצה אציטואצטית העולה בזמן קטוזיס. Lennox ( 9 ) הדגיש את תפקוד החמצת והציע שמתן ביקרבונט יגרום לעליה בתדירות הפרכוסים. השערה זו לא אומתה בעבודות אחרות. Millichap ( 10 ) הציע שההשפעה נוגדת כפיון נובעת משינוי במאזן נתרן אשלגן או שינוי ב -pH . עובדה שנשללה ע"י עבודות אחרות שבוצעו הן על דיאטה מסוג MCT ( 11 ), והן בדיאטה הקטוגנית הקלאסית ( 12 ).

מספר דיווחים מוקדמים הצביעו על כך שצום והפחתת כמות הפחמימות התבטאו בהתייבשות הרקמות, ונטען כי זהו ההסבר להשפעת הדיאטה. אך Appelton ( 13 ) ו– De Vivo ( 14 ) לא מצאו הבדלים בריכוז המים והאלקטרוליטים במוח בין עכברים שהוזנו בדיאטה עשירה בשומן לבין אלה שהוזנו בדיאטה רגילה.

Dekaban (15) שיער שלשומן יש השפעה נוגדת כפיון. הוא הראה עליה חדה בריכוז השומן בפלסמה (היפרליפידמיה, היפרכולסטרולמיה וסך ריכוז חומצות שומן גבוה) בדיאטות קלאסיות בעלות פוטנציאל קטוגני שונה. אך בדיאטת MCT יש עליה מעטה בחומצות שומן וירידה ברמות הכולסטרול והיא בעלת יעילות אנטיכפיונית זהה.

Huttenlocher (11) העלה השערה שההשפעה נוגדת הכפיון תלויה בשמירה על רמת ביתאהידרוקסיבוטיראט מעל 2 מילימול, ורמת אציטואציטט מעל 0.6 מילימול. רמת חומרים אלה עולה בפלסמה במהירות לאחר מתן דיאטה קטוגנית הן הקלאסית והן מסוג MCT כאשר קיים יחס קבוע בין רמתם בדם ובנוזל השידרה. לעומת זאת במתן גלוקוז בעירוי חלה ירידה מידית בריכוז גופי הקטו והישנות התופעות הפירכוסיות.

קיים שוני בין חמצת מטבולית הנוצרת ע"י דיאטה קטוגנית ובין חמצת מטבולית מסיבה אחרת. השינוי מתבטא בכך שבדיאטה יש פיצוי נשימתי כמעט מידי ורמת ה -pH בפלסמה נשמרת תקינה למרות העליה בגופי קטו.

התגובה הטובה יותר לדיאטה קטוגנית נצפית בד"כ בילדים מתחת לגיל 10. תינוקות מתחת לגיל שנה , מתבגרים ומבוגרים עמידים יותר לפיתוח קטוזיס. קיים כנראה חלון גיל מיטבי בו הילדים מגיבים לדיאטה קטוגנית, אשר קשור ליכולת הניצול השונה של המח של גופי קטו כמקור אנרגיה (16,17).

Uhlemann וחב' (18) השוו יכולת השראת פרכוס ע"י זרם חשמלי, בעכברים בני 16 יום ובוגרים, לאחר 10 ימי דיאטה המכילה 70% שומן. העכברים הצעירים, בניגוד למבוגרים, פיתחו קטונמיה אשר הגנה עליהם מפני הפרכוס.

Schwartz (19) בדק השפעת הדיאטה במשך שלושה חודשים על 55 ילדים ו-4 מבוגרים. בין הילדים ב- 51 מתוך 63 (81%) ירדה שכיחות ההתקפים ביותר מ-50%, לעומת זאת לא נצפה שיפור אצל המבוגרים שטופלו בדיאטה מסוג MCT . עבודות אלה תומכות בתצפיות הקליניות שילדים מגיבים יותר לדיאטה קטוגנית לעומת מבוגרים.

לכל התרופות לטיפול בכיפיון יש תופעות לוואי כגון: רגישות יתר, שיגשון, ישנוניות, פגיעה בכבד או דיכוי מח עצם (8). לעומת זאת תופעות הלוואי העיקריות של הדיאטה הקטוגנית הן:

  • עליה ברמת השומנים בדם.
  • עצירות או שלשול
  • מחסור בויטמינים מסיסים במים
  • אבני כליה
  • עכוב בגדילה
  • חמצת ורמת קטוזיס גבוהה בזמן מחלה.

Livingston (21) בדק מבוגרים בגיל 40-45 שנים אשר טופלו בילדותם בדיאטה קטוגנית קלאסית, ולא מצא עדות להשפעה שלילית על התפקוד הקרדיוואסקולרי ( טרשת עורקים, יתר לחץ דם או שינויים לבביים). רמת הכולסטרול נשארה תקינה.

עצירות היא תופעת הלואי השכיחה ביותר בדיאטה קטוגנית קלאסית, ושלשול בדיאטה מסוג M.C.T . הטיפול בעצירות הוא ע"י לקסטיבים או תוספת שמן M.C.T , ומתן קאולין פקטין לטיפול בשלשול ( 8).

הדיאטה הקטוגנית מאופיינת במחסור בויטמינים מסיסים במים וסידן. לכן חיוני להוסיף ויטמינים וסידן (8).

אבני כליה מסוג קלציום אוקסלט תוארו ב 5%-8% מהילדים המקבלים דיאטה קטוגנית. יתכן והגבלת הנוזלים או עליה בספיגת אוקסלט והפרשתו בשתן כתוצאה מהדיאטה העשירה בשומן הן הסיבות לכך. הטיפול באבני כליה הוא ע"י הפחתת צריכת הסידן, הגברת צריכת הנוזלים, ובמקרים מסוימים תוספת ציטראט (8).

כמות הקלוריות מחושבת לפי גיל, קצב גדילה ורמת הפעילות הגופנית. משקל וגובה נמדדים מידי חודש ובהתאם לכך מוסיפים או מפחיתים בכמות הקלוריות כדי לא לפגוע בגדילה ולא לגרום להשמנה (8).

בזמן מחלת חום ילדים קטנים ורגישים עלולים להתיבש ולהמצא בסיכון לחמצת או עודף קטונים. מצב זה מתבטא בירידה במתן שתן וישנוניות. הטיפול הוא ע"י מתן שתיה או נוזלים דרך הוריד ללא גלוקוז. במקרים בהם רמת הגלוקוז נמוכה מידי ניתן לטפל בכמויות קטנות של סוכר ולאחר מכן לחזור בהדרגה לדיאטה (8).

כאשר ניכרת יעילותה של הדיאטה הקטוגנית, ניתן לרדת או אפילו להפסיק תרופות נוגדות כיפיון. התוצאה עשויה להתבטא בפחות ישנוניות ושיפור בהתנהגות וברכוז, כפי שנצפה בעבודות קודמות.( 22,23 )

Hori וחב' (24) בדקו בחולדות השפעת דיאטה קטוגנית על פירכוסים המושרים ע"י שלהוב וכן על התנהגות החיות. הם לא מצאו שינוי משמעותי בהתנהגות החיות והדגישו שבדיקה מדויקת באמצעות מבחנים התנהגותיים- נוירולוגים לא נעשתה בעבר במודלים של חיות ולא בעבודות פרוספקטיביות בבני אדם. Nordli ו De Vivo במאמר מערכת (25) הציעו שכדי להבין את השפעת הדיאטה יש להשיג שיתוף פעולה בין חוקרים קליניים וחוקרים מעבדתיים. הם מסכמים שהשאלה היא לא האם יש מקום לדיאטה קטוגנית בטיפול בכפיון אלא איך אנחנו יכולים להגיע להשפעה מירבית של הדיאטה ולהועיל לילדים עם כפיון.

לסיכום, הטיפול בדיאטה קטוגנית ידוע מזה כ-80 שנה. גם כיום יש מעט מאד עבודות פרוספקטיביות טובות בנושא, ואין אף לא עבודה אחת אשר משווה טיפול בדיאטה קטוגנית לטיפול בתרופות נוגדות כפיון. העבודות בספרות מנסות להגיע למסקנות על סמך אנקדוטות ודיווחים רטרוספקטיבים. הגישה כיום היא שדיאטה קטוגנית היא טיפול חלופי רק כאשר הטיפול התרופתי נכשל. על מנת שהטיפול יצליח צריכה להיות מוטיבציה גבוהה של ההורים והמטפלים ומעקב צמוד ותומך ע"י צוות הכולל דיאטנית מנוסה ונירולוג.

שינוי גודל גופנים
ניגודיות