Back
BackToMain
PrevMode
Mode
אי”ל - אגודה ישראלית לאפילפסיה ע"ר

 English    |   Русский   |    العربيه

דף הבית
קישורים
אודות
מידע רפואי
אתגרים והתמודדות
בשעת התקף
זכויות והתנהלות מול רשויות
כותבים על אפילפסיה
פרויקטים
שאלה למומחה
פורום
צור קשר
חזרה
.
גרסת מדפסתשלח לחבר.
סינדרום ווסט
גולשים צפו בפריט3547|גולשים הדפיסו את הפריט0|גולשים שלחו את הפריט15
תאריך:.20/07/2006
מוסד:.
מאת:.

  תסמונת ע"ש ווסט (עוויתות ינקותיות)

שרה קויתי-
המרפאה לאפילפסיה בילדים ומתבגרים ומכון הא.א.ג.
מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל.

תסמונת ע"ש West המכונה גם Infantile spasms – "עוויתות ינקותיות" היא מחלה כפיונית חמורה ייחודית לגיל הינקות המאופיינת ב- Triada של:

 

  1. סוג פרכוס ייחודי ואופייני, קצר הנמשך בממוצע 1.2 שניה המכונה – Spasms "עוויתות" וגם "Infantile spasms" (I.S) המדגיש את סגוליות הגיל.
  2. ממצא אופייני בא.א.ג. המדגים פעילות אפילפטית מסוג היפסאריטמיה.
  3. עצירה ובהמשך נסיגה בהתפתחות הפסיכו מוטורית עד לפיגור שכלי קשה ברוב החולים (1).   

 

שני קריטריונים ; ה Spasms  (ס") והממצא של היפסאריטמיה ב א.א.ג. הם ההכרחיים לאבחנה, מאידך פיגור שכלי אינו מהווה קריטריון הכרחי מאחר ובחולים המסווגים בקבוצה הקריפטוגנית, ההתפתחות בתחילת הופעת ה ס" תקינה, ורק בהמשך עם ריבוי ה-ס" יופיעו סימני נסיגה ופיגור שכלי. מסיבה זו דרושה גישה אבחונית דחופה לזיהוי כפיון זה, מאחר וע"י טיפול "מתאים" בשלב מוקדם ניתן לעצור את הנסיגה ולמנוע פיגור שכלי. לפיכך חשוב שהרופא הראשוני וגם אחיות התחנה לטיפול באם ובילד יהיו מודעים לסוג זה של כפיון, שבניגוד לסוגים אחרים, מאופיין הוא בפרכוס כה קצר , מזערי ונטול דרמטיות עד כי קשה להבחין בו ולהתייחס אליו ללא קיום מדד חשדנות גבוה. זה נכון במיוחד בשלב המוקדם של המחלה כאשר הס" בודדים ואינם מופיעים בקבצים.

 

אטיולוגיה

 

את הלוקים בתסמונת ניתן לסווג לשתי קבוצות עיקריות על פי האטיולוגיה בכפוף להמלצת הועדה הבין לאומית לסווג כפיון ותסמונות כפיונות (1).

 

הקבוצה הסימפטומטית; משנית לנזק מוחי קודם שמסיבות שונות שיפורטו בהמשך המאופיינות ב-

 

1.      קיום סימני נזק מוחי שקדמו להופעת הס" כגון:

 

   א.      פיגור פסיכו מוטורי

 

   ב.      סימנים נוירולוגים

 

   ג.       סימנים רדיולוגים

 

   ד.      סוגי כפיון אחרים

 

2  . קיום גורם סיבתי ידוע

 

 

 

II - הקבוצה הקריפטוגנית  מאופיינת ב:

 

1.      העדר גורם סיבתי ידוע – לא ניתן לגלות את הגורם הסיבתי באמצעי האבחון העומדים לרשותנו.

 

2.      העדר סימני נזק מוחי טרם הופעת ה ס" , והעדר אנמנזה היכולה להחשיד נזק מוחי דהיינו:

 

   א.      התפתחות תקינה לאחר מהלך הריון ולידה תקינים.

 

   ב.      בדיקה נוירולוגית תקינה.

 

   ג.       בדיקות דמות של המוח תקינות- טומוגרפיה ממוחשבת, היום דרושה גם בדיקת MRI ובמקרים       

            מיוחדים גם SPECT  וPET.

 

   ד.      העדר תיאור פרכוסים מסוג אחר בנוסף ל ס".

 

         קבוצה זו מהווה  % 38- 14  מכלל הלוקים במחלה, היתר מסווגים בקבוצה הסימפטומטית.

 

 התקדמות נוספת חלה בתחום סווג התסמונת בכך שמן הקבוצה הקריפטוגנית ניתן להפריד קבוצה קטנה נוספת – האידיופטית, שאינה קשורה לגורם סיבתי. אמנם גם הנטייה המשפחתית עדיין לא הוכחה בתסמונת זו.

3 קריטריונים נוספים הכרחיים לאבחון קבוצה זו בנוסף לקריטריונים המאפיינים את הקבוצה הקריפטוגנית והם:

 

1.      העדר סימנים מוקדיים קליניים כגון סטיית מבט תוך הס"  או קיום ס" בלתי סימטריים,  שניתן לראות ע"י ניטור וידאו – א.א.ג.

 

2.      העדר סימנים מוקדיים חשמליים כגון היפסאריטמיה בלתי סימטרית, כמו כן העדר הפרעה איטית ו/או פרכוסית מוקדית גם לאחר הזרקת וליום תוך ניטור א.א.ג.

 

3.      הופעת דפוס היפסאריטמי בין ס" אחד למשנהו במקבץ.


רקע היסטורי והתסמונת הקלינית

 

בשנת 1841 תוארו לראשונה ע"י דר' West רופא בריטי המאפיינים הקליניים של התסמונת הנושאת את שמו, בבנו הפעוט בן 4 חודשים שהתפתחותו הייתה תקינה עד להופעת הפרכוסים. האפיונים כללו "הנהון הראש" תחילה, בהמשך הופיעו "תנועות כפוף קדימה של הגוף והרפיה" במרווח זמן של שניות ספורות. הן הלכו והתרבו ונשנו כ 10-20 פעמים במקבץ. בו זמנית החלה התדרדרות מנטלית עד לפיגור שכלי קשה.

קיימות 3 צורות פרכוס עיקריות ע"פ השרירים המעורבים בהתקף, ובמרבית התינוקות יש יותר מצורה אחת:

 

1.      פרכוס פלקסורי המהווה 34%

 

מאופיין בפלקסיה של שרירי הצוואר, הגו והגפיים. כיווציות שרירי הבטן יכולה להיות כה מסיבית בצורה זו,עד כדי "תנוחת jack knife  " (מעין התקפלות התינוק), בדומה לתגובת התינוק ל "colic "- כאב בטן. האם מסיקה את המסקנה כי התינוק סובל מכאב בטן במיוחד כשה ס" מלווה בבכי ורצה לרופא, ומוסרת כי לתינוק כואבת הבטן מבלי לציין את  "התנועות ". זו הסיבה לאיחור בהעמדת האבחנה. לכן, כל פניה עם תלונה כזו מצד האם מחייבת את הרופא לבקש מהאם להדגים את התנועה עצמה כדי לשלול את האבחנה של.I.S . מעורבות הגפיים העליונות יכולה להתבטא באדוקציה של הזרועות – מעין תנועת חבוק, עם פלקסיה קדימה של הראש בדומה לקידה המלווה את ברכת השלום של עמי ערב, (מכאן השם Salam seizurer).

 

2.      פרכוס אקסטנסורי  המהווה 23%

 

מאופיין באקסטנציה חדה של הזרועות לצדדים, של הצוואר, הגו והרגליים המחקה  “Startle” או "Moro-like” ומתואר ע"י האם כ"בהלה". תלונה מצד האם כי התינוק נבהל לעיתים קרובות ללא סיבה, מחייבת את הרופא לשלול קיום .I.S .

 

3.      פרכוס מעורב  מאופיין בפלקסיה של צוואר, גו וזרועות, עם אקסטנציה של הרגליים, צורה פחות שכיחה היא פלקסיה של הרגליים ואקסטנציה של הזרועות.


מהלך טבעי בחולים קריפטוגנים

 

מחולק לשני שלבים:

 

1-השלב הפעיל

 

 א- תחילת השלב הפעיל;  ה ס" מופיעים כיחידים ולא במקבץ ומאחר והם קצרים לא ניתנים לזיהוי בקלות ע"י ההורים ולא מעוררים את החשד לפרכוס. בשלב זה מופיע שינוי בהתנהגות (בכיינות יתר, חוסר שקט, רגזנות והתינוק פחות מחייך) שבעקבותיו האם פונה לרופא בד"כ בשאלה של דלקת אוזן. גם כאן חובה על כל רופא שפונים אליו עקב חוסר שקט לשאול במכוון את האם על קיום תנועות המחשידות פרכוס פלקסורי או אקסטנסורי.

 

ב- שיא השלב הפעיל; בהמשך כעבור חודש או חודשיים בערך מתחילים ה ס" להופיע  במקבצים האורכים 2-3 דקות או יותר. כל מקבץ מורכב מ 30-20-5 ס" עם מרווח של שניות בין ס" אחד למשנהו. בשלב זה חלה התדרדרות מנטלית ניכרת. התינוק מפסיק לחייך, אינו מתעניין בהורים ובסביבה, אפטי ויש עצירה בציוני הדרך המוטוריים. זה השלב בו ההורים פונים לרופא.

 

2-שלב התמעטות ס"

 

לאחר גיל שנה  חלה הפחתה הדרגתית במספר הס" עד להפסקה מוחלטת. בגיל 3 שנים >50 % מהתינוקות חופשיים מהתקפים. ב 33% מפתחים התקפים מסוג אחר. מעל גיל 5 שנים נדירים התקפים מסוג .I.S. בגיל 3 שנים  נמצא  א.א.ג. תקין ב >30%.ביתר מתפתחת הפרעה מסוג אחר בהתאם לסוג הכפיון. מעל גיל 6 שנים נדיר ממצא של היפסאריטמיה. התמותה מגיעה  ל  17%.

 

 

טיפול

 

עד שנת 1958 לא היה טיפול יעיל לריסון ה ס"  שהנם עמידים לתרופות נוגדות כפיון שונות, דבר שהביא לנסיון טיפולי בתרופות שונות כולל אנטיביוטיקה ממשפחת הטטראציקלינים. פריצת דרך חשובה בטיפול הייתה בשנת 1958 כאשר (Sorel & Dusaucy-Bauloye 2) דווחו על תוצאות טובות בטיפול ב- ACTH שהתבטאו בהפסקת הפרכוסים ובשיפור הממצא של היפסאריטמיה בEEG. תימוכין לתוצאות אלו דווחו כשנה לאחר מכן ע"י  Stamps  וחבריו(3). יעילות הטיפול בקורטיקוסטרואידים אף היא התבססה בעבודות של (Low 1958) (4) ואחרים. מאז נמשכו חילוקי הדעות באשר ליעילות הטיפול ב ACTH לעומת הפרדניזון. Jeavon & Bower בשנת 1964 (5) בסקירת הספרות הרפואית דווחו כי  ל- ACTH ולפרדניזון יעילות שווה מבחינת ההשפעה על הפרכוסים וההיפסאריטמיה. אמנם בשנת 1974 שינו את השקפתם ותמכו בדעה ש ACTH מביא להפסקת הפרכוסים מהר יותר מאשר הפרדניזון (6).

Snead וחבריו (7) דווחו על תוצאות טובות יותר מבחינת הפסקת הס" והעלמות ההיפסאריטמיה בטיפול בDepo  ACTH במינון גבוה ולמשך ארוך- 12 שבועות לעומת הטיפול בפרדניזון. הם השיגו שליטה מוחלטת של ה ס" ב 100% לעומת 59% מהחולים בהתאמה, והעלמות ההיפסאריטמיה ב 97% לעומת 50% בהתאמה.

 

ACTH ניתן לתוך השריר במינון של:

 

150 יחידות/ מטר ריבועי שטח גוף/ יום בשתי זריקות שוות ליום למשך שבוע.

 

75 יחידות/ מטר ריבועי שטח גוף/ יום פעם ביום לשבוע

 

75 פעם ביומיים לשבועיים והפחתה הדרגתית למשך עוד 8 שבועות.

 

סה"כ 12 שבועות.

 

פרדניזון ניתן במינון של 3 מ"ג/ ק"ג/ יום מחולק לשתי מנות למשך 4 שבועות 3 מ"ג/ק"ג  

 

לסירוגין יום כן יום לא למשך עוד 8 שבועות והפחתה הדרגתית תוך 4 שבועות.

 

סה"כ 16 שבועות.

 

 Hrachovy et al 8)) באותה השנה ערכו מחקר פרספקטיבי  כפול סמיות שבו חלק  מהחולים קבלו ACTH במינון נמוך ולמשך קצר: 30-20 יחידות ליום לשבועיים וחלק פרדניזון  אף הוא במינון נמוך ומשך קצר: 2 מ"ג/ ק"ג/ יום לשבועיים והפסקה תוך שבוע אם נפסקו הפרכוסים ונעלמה הפעילות האפילפטית. אם לא נצפתה תגובה, הטיפול ב ACTH הוארך לעוד 4 שבועות במינון של 30 יחידות ליום או פרדניזון באותו המינון, אף הוא ל 4 שבועות והפסקה תוך הפחתה הדרגתית במשך שבועיים סה"כ 6-2 שבועות. במחקר זה של מינון ACTH נמוך ולמשך קצר לא נמצאו הבדלים ביעילות שני הפרוטוקולים מבחינת השליטה בפרכוסים והשיפור בא.א.ג. % 70-60  מהחולים הגיבו לאחד משני הפרוטוקולים. כמו כן כל אחד מהפרוטוקולים היה יעיל כאשר האחר לא הביא לתגובה. קבוצה זו מציינת כי לא נמצא הבדל בתגובה לטיפול בחולים הקריפטוגנים לעומת הסימפטומים ולא בתגובה לטיפול באלה שזמן עקוב מתן הטיפול (Treatment Lag) היה קצר לעומת זמן עקוב ארוך.

בעבודה פרספקטיבית שבוצעה ע"י אותה הקבוצה בשנת 1988 Glaze וחבריו (9 ) ב 64  תינוקות שטופלו במינון נמוך ולמשך קצר של ACTH או פרדניזון כפי שהוזכר לעיל, לא נמצא     הבדל משמעותי בהתפתחות הפסיכומוטורית בין שתי הקבוצות במעקב של עד 50 חודש.

 

למרות שני הדיווחים האלה התבססה מדיניות טיפולית של ACTH לבדו או בשילוב עם  קורטיקוסטרואידים כטיפול הבחירה ב I.S. , אולם הטיפול האופטימלי ב ACTH מבחינת  המינון ומשך הטיפול נשאר שנוי במחלוקת עקב העובדה שמינון גבוה ולמשך ארוך קשור בתופעות לוואי קשות יותר (10).

 

שלוש גישות טיפוליות עיקריות התגבשו:

 

א. ACTH במינון נמוך ומשך טיפול קצר

 

30-20 יחידות ליום למשך 6-2 שבועות (8 )

 

ב. ACTH במינון גבוה ומשך ארוך (7)

 

160-40 > יחידות ליום למשך 12 שבועות.

 

ג. ACTH במינון גבוה 110 יחידות / מטר ריבועי וירידה הדרגתית, סה"כ 8 שבועות משולב בהמשך בקורטיקוסטרואידים 2 מ"ג /ק"ג /יום תוך ירידה הדרגתית סה"כ 14 שבועות לפי Lombroso (11)

 

 

 

פירוט הפרוטוקול  של Lombrosn 

 

שלב 1 : ACTH 8 שבועות:

 

110 יחידות/ מטר ריבועי/ יום ל- 3 שבועות

 

70 יחידות/מטר ריבועי/ יום ל שבועיים

 

50 יחידות/מטר ריבועי/ פעם ביומיים ל- 3 שבועות

 

 

 

שלב 2 : פרדניזון 14 שבועות:

 

2 מ"ג/ ק"ג/ יום   1 שבוע

 

1 מ"ג/ ק"ג/ יום  10 שבועות

 

0.5 מ"ג/ ק"ג/ יום  3 שבועות

 

 

מכל האמור ניתן להסיק כי הטיפול האופטימלי מבחינת מינון ומשך מתן ACTH עדיין שנוי במחלוקת ומהווה בעיה סבוכה למרות העבודות הרבות שפורסמו.

אלה התומכים במינון נמוך ממליצים להימנע  ממתן מינון גבוה המהווה סיכון להשפעות לוואי קשות יותר מחד גיסא, והעדר תוצאות המוכיחות שיפור בפרוגנוזה הקוגניטיבית ארוכת הטווח מאידך. יתרה מכך בעבדות רבות דווח כי לא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות הקוגניטיביות ארוכות הטווח בחולים שטופלו לעומת אלו שלא טופלו כלל, % 15-9 בלבד מאלו שטופלו התפתחו באופן תקין לעומת 9% מאלו שלא טופלו. לציין שהטיפול היה ב ACTH במינון נמוך ולמשך קצר.

בעקבות תוצאות עגומות אלו הועלה הספק אצל חלק מהחוקרים ביעילות הטיפול ב ACTH  בשינוי הפרוגנוזה הקוגניטיבית ארוכת הטווח. הסיבות לתוצאות עגומות אלו הן:

 

1. ברוב העבודות החוקרים לא התייחסו לגורם הסיבתי ולא הפרידו בין הקבוצה הקריפטוגנית והסימפטומטית, בקבוצה הסימפטומטית המהווה כ- % 90- 60 מכלל הלוקים בתסמונת, הפרוגנוזה הקוגנטיבית נקבעת מראש על פי סוג וחומרת הנזק המוחי. ACTH  אפילו במינון גבוה לא יכול לתקן נזק מוחי. לכל היותר הטיפול יכול להפסיק פרכוסים  ב- % 60-40 מהמטופלים ולמנוע התדרדרות נוספת.

 

2. החוקרים לא התייחסו למשך הזמן שעבר בין התחלת המחלה לבין התחלת הטיפול

 

Treatment Lag – לא הפרידו בין אלה שטופלו מוקדם לעומת אלה שטופלו מאוחר.

 

3. לא התייחסו למצב ההתפתחותי של החולה לפני התחלת הטיפול.

 

לכן, כדי להגיע למסקנות לגבי יעילות הטיפול בשיפור הפרוגנוזה ארוכת הטווח במחלה עם אטיולוגיה רב גונית יש להתייחס לקבוצה הקריפטוגנית שהיא ההומוגנית עם התפתחות תקינה טרם הופעת ה ס" ולהתייחס למשך העקוב במתן הטיפול וגם למצב התפתחות הילד לפני תחילת הטיפול.

שתי עבודות פרספקטיביות בהן דווח על הפרוגנוזה הקוגנטיבית לטווח ארוך בחולים קריפטוגנים, ובהתייחסות למשך העקוב במתן הטיפול.

אחת נערכה ע"י laze G וחבריו 1988 (9 ) עם פרוטוקול במינון נמוך ולמשך קצר 6-2 שבועות של ACTH  30-20 יחידות/ ליום או של פרדניזון 2 מ"ג 1ק"ג /ליום. בקבוצה זו מספר הקריפטוגנים היה נמוך 8 חולים בלבד : רק ב 3 (38% ) ההתפתחות הייתה תקינה עם לקוי קוגניטיבי קל. לא נמצא הבדל משמעותי בין אלה שטופלו מוקדם תוך 5 שבועות לאלו שטופלו מאוחר יותר.

לעומת זאת בעבודה הגדולה של Lombroso (11) הכוללת 90 ילדים שקיבלו טיפול הורמונלי ומעקב ל 6 שנים דווח כי מתן ACTH במינון גבוה (ראה פרוטוקול של Lombroso) היה עדיף על פרדניזון; ההתפתחות הקוגניטיבית ארוכת הטווח הייתה תקינה ב 50% לעומת 12% בהתאמה. יתרה מכך, בקבוצה שטופלה ב ACTH אחוז התינוקות עם התפתחות תקינה בסוף המעקב היתה גבוהה באלה שטופלו מוקדם לעומת מאוחר: 52% לעומת 27% בהתאמה.

מסקנות אלו של חשיבות הטיפול המוקדם נתמכות ע"י עבודות רטרוספקטיביות רבות. בעבודה של Lerman) & Kivity 1982 12) דווח כי 85% מאלו שטופלו מוקדם תוך חודש החלימו- התפתחות קוגניטיבית ארוכת טווח תקינה לעומת 25% באילו שטופלו מאוחר. יתרה מכך בקבוצת הילדים שטופלו מוקדם, 100% מאלה שטופלו במינון ACTH גבוה  היו  נורמליים בסוף המעקב לעומת רק 60% מאלה שטופלו במינון נמוך.בעבודה האחרונה של (submitted Kivity et al)  שנערכה בין השנים 1974 ועד 1993  על 37 חולים קריפטוגניים עם מעקב ארוך טווח של 23-6 שנים אשר טופלו בפרוטוקול אחיד של ACTH במינון גבוה ולמשך זמן ארוך,  דווח כי 100% מאלו שטופלו מוקדם תוך חודש השיגו I.Q.  תקין לעומת 40% באלו שטופלו מאוחר. Singer המשתמש במינון גבוה של ACTH דווח כי 8 מתוך 9 (89% ) הקריפטוגנים שטופלו  מוקדם תוך חודש השיגו התפתחות תקינה לעומת אף אחד מאלו שטופלו מאוחר.

מכל האמור ניתן להסיק כי יש להתחיל בדחיפות טיפול במינון היעיל ביותר מבחינת שליטה בפרכוסים והפסקת ההתפרקויות ההיפסאריטמיות.

 

Snead וחבריו (13) המשתמשים  ב ACTH במינון גבוה ולמשך ארוך דווחו על שליטה בפרכוסים ב-14 מתוך 15 מהחולים (93% ), זמן תגובה ממוצע לטיפול היה 9-5 ימים, 14 מתוך 15 החולים היו סימפטומטיים. (14)Baram וחבריה, בעבודה פרספקטיבית אקראית- סמויה   דווחה על עליונות משמעותית בטווח הקצר מבחינת השפעה קלינית- חשמלית לטיפול ב ACTH במינון גבוה לעומת מינון בפרדניזון 2 מ"ג/ק"ג/יום ;13 מתוך 15 (86.6% )מאלו שטופלו ב ACTH הגיבו לעומת 4 מתוך 14 (28.6% ) מאלו שטופלו בפרדניזון, מבין ה 10 הנותרים 8 הגיבו למתן ACTH בהמשך.

 

אמנם  Hrachovyוחבריו (15) במחקר פרספקטיבי כפול סמיות בו השווה טיפול ב ACTH במינון גבוה ומשך ארוך לעומת מינון נמוך ומשך קצר לא מצא הבדל בשיעור התגובה לטיפול, רוב החולים היו סימפטומטיים.

 

בהתייחס לגורם משך העקוב למתן טיפול, Singer  המשתמש במינון גבוה ומשך ארוך דווח כי השליטה בפרכוסים הושגה מהר יותר באלו שטופלו מוקדם תוך חודש, מאשר אלו שטופלו מאוחר.

 

בעבודה של Kivity et al  דווח כי שיעור הפסקת הפרכוסים באלה שטופלו מוקדם תוך חודש מתחילת ה ס" היה 100% לעומת 80% באלה שטופלו מאוחר. וזמן תגובה לטיפול של 3 ימים נמצא ב  86% באלה שטופלו מוקדם לעומת רק 26.6% באלה שטופלו מאוחר. העלמות ההיפסאריטמיה תוך שבוע הייתה ב 77% מאלה שטופלו מוקדם לעומת 20% באלו שטופלו מאוחר. אנחנו תומכים בפרוטוקול של טיפול למשך ארוך כדי להימנע מהשנות, ה ס" וההיפסאריטמיה שבדרך כלל אינם מגיבים לחידוש הטיפול.

 

 השפעות לוואי

 

הטיפול ההורמונלי ב ACTH מלווה בהשפעות לוואי שכיחות יותר מאשר בקורטיקוסטרואידים.

תופעות הלוואי בסטרואידים הן:

 

1.      מאפיינים קושינגואידים; השמנת יתר, אקנה, פני ירח.

 

2.      איריטביליות; בכי והפרעות שינה כבר בשלב מוקדם של הטיפול

 

3.      זיהומים עקב דיכוי התגובה החיסונית

 

4.      יתר לחץ דם

 

5.      הפרעה באיזון האלקטרוליטרי

 

6.      אוסטאופורוזיס עם היפוקלצמיה והיפופוספטמיה

 

7.      אטרופיה של המוח והרחבת חדרים בחלק מהמטופלים , החולפת בד"כ לאחר 6-4 שבועות מהפסקת הטיפול.

 

על פי Riikonen וחבריה (10) תופעות הלוואי קשות יותר במתן מינון גבוה של ACTH , ובאנלוגים הסינטטיים של ACTH  (4,10), אולם Hrachovy  וחבריו (15 ) לא מצאו שינוי משמעותי בהשפעות הלוואי בין הקבוצה שטופלה במינון גבוה ומשך ארוך לקבוצה שטופלה במינון נמוך ומשך קצר של   ACTHלמעט ההבדל בלחץ הדם שנצפה ב 31% לעומת 4% בהתאמה, ובאף אחד מן המטופלים לא נאלצו להפסיק טיפול.

 

מחברים שונים שהשתמשו באנאלוג הסינתטי של ACTH (TETRACOSACTIDE) דווחו כי לא נצפו תופעות לוואי חריגות לעומת הטיפול בACTH הטבעי.

לאור ניסיוננו לאורך 3 עשורים, אופן המעקב אחרי המטופל הוא החשוב מכל להצלחת המשך הטיפול. זה כולל הצוות של אשפוז יום ילדים האורב בקפידה לקדום פני הסכנה של השפעות הלוואי.

 

הפרוטוקול הטיפולי ב37 החולים הקריפטוגניים ואופן המעקב אחרי המטופלים

 

בירור טרם התחלת הטיפול במחלקת אשפוז יום: בדיקות דם רוטיניות, ספירת דם,,SMAגזים. לקטט ופירובט, אמוניה  TORCH ואם קיים צורך לבירור מקיף יותר ביוטינידז VLCFA חומצות אמינו בדם, חומצות אורגניות בשתן, לאחרונה גם בודקים את נוזל השדרה לוירוסים, חיידקיים, תאים וכימיה וגם לחומצות אמינו כולל גליצין.

 

הפרוטוקול הטיפולי: מורכב משני שלבים;

 

I- (TETRACOSACTIDE) Synacten Depot לתוך השריר ל 12-10 שבועות.

 

שבועיים: 1 מ"ג אחת ל-48 שעות

 

שבועיים: 1 מ"ג אחת ל-72 שעות

 

6-4 שבועות: 1 מ"ג אחת לשבוע

 

שבועיים: 0.5 מ"ג אחת לשבוע

 

 

 

II - פרדניזון פומי ל 6 חדשים

 

חודש 10 מ"ג/ ליום בשתי מנות שונות

 

חודשיים 10 מ"ג אחת ליומיים

 

חודשיים 5 מ"ג אחת ליומיים

 

חודש 2.5 מ"ג אחת ליומיים

 

 אופן המעקב

 

 

 

1.      מעקב א.א.ג.

 

בצוע E.E.G. לפני תחילת הטיפול, 1 שבוע מתחילת ה ACTH ובהמשך לפני כל הפחתה במינון ה ACTH  ; 2, 4, 8, 10, 12 שבועות מתחילת הטיפול ב ACTH

 

1, 3, 5, 6 חודשים מתחילת הטיפול בפרדניזון

 

 

2.      מעקב קליני ומעבדתי

 

-         משקל, מדידת לחץ דם ודופק כל בקורת.

 

-         גלוקוז ואלקטרוליטים: שבוע 1 ,2 מתחילת הטיפול ובהמשך אחת לשבועיים עד לחודש שלישי של שלב הפרדניזון ו\בהתאם למצב.

 

-         גובה והיקף ראש אחת לחודש

 

-         לחשוף בדיקת עיניים לגלאוקומה אחת לשלושה שבועות עד תום החודש השלישי לפרדניזון

 

-         אין לתת חיסונים ללא התייעצות עם רופא אשפוז יום.

 

-         הדרכת ההורים להימנע מהדבקה בזיהומים, אין לשלוח את התינוק למעון ואין לחשוף אותו  לחברים של אחיו הגדולים, לפנות לאשפוז יום או לחדר מיון בכל עלית חום  של °38  ומעלה או חשיפה לווריצלה.

 

-         להעלות מינון הסטרואידים במצבי דחק.

 

יש לציין כי עליה בלחץ הדם והיפוגליקמיה שהם הסיבוכים השכיחים באם יתרחשו יטופלו בהתאם. עד כה לא היה צורך להפסיק טיפול בגלל סיבוכים אלה או אחרים, יש להסביר להורים שצפויה להם השפעת לוואי של אי שקט ניכר ובכי בעקבות טיפול זה.

 

מכניזם יעילות הטיפול של ACTH   ב .I.S הוא ע"י 2 מנגנונים:

 

1-     מנגנון פריפרי נוירואנדוקריני- סטרואידוגני דרך גירוי  הטוחה להפרשת כמות גבוהה של גלוקוקורטיקואידים . נמצא כי רק לפרגמנטים הארוכים ACTH 1-24 , ACTH 1-23  השפעה כזו, בעוד הפרגמנטים הקצרים הם נוירופפטידים ללא השפעה סטרואידוגנית, ואינם יעילים בטיפול ב .I.S .

 

2-     מנגנון מרכזי; א. השפעה ישירה על המוח הגורמת לאקטיבציה של הרצפטירים של הגלוקוקורטיקואידים.

ב. רמה פרמקולוגית של ACTH גורמת להזון שלילי – הפחתת הפרשת  Corticotrophic Releasing)) שהוא קונבולזנט  חזק ביותר במיוחד בגיל הינקות, בו קיים עודף רצפטורים ל CRH (16).

 

 

 

תרופות אחרות

 ויגבטרין (סבריל), תרופה נוגדת כפיון הותיקה מבין אלו של הדור החדש, הניתנת לחולים   עם כפיון מוקדי בלתי נשלט עם או ללא הכללה משנית , ובתסמונת .West ויגבטרין היא אנאלוג מבני של החומצה גמא-אמינו בוטירית (גאב"א) שהוא נוירוטרנסמיטר מעכב מרכזי במע' העצבים המרכזית. פעילותו נוגדת הכפיון מבוססת על העלאת רמת הגאב"א באמצעות עיכוב בלתי הפיך של פעילות התסס גאב"א  אמינו טרנפראזה ועל ידי כך נמנע פרוק הגאב"א. ילדים עם התסמונת טופלו בויגבטרין מאז שנות התשעים.

 

       במעקב לטווח ארוך באלה שטופלו בויגבטרין נצפתה הפסקת הפרכוסים בקבוצה עםTuberous  Sclerosis. מאז פורסמו עבודות המצביעות על יעילות בהפסקת הפרכוסים ב.I.S. מהן רטרוספקטיביות Aicardi ועבודות פרוספקטיביות שלVigivano  המשווה בין יעילות הטיפול ב ויגבטרין לACTH.  לאחרונה נערך מחקר פרספקטיבי המשווה ויגבטרין לעומת אין–בו  ((Appleton, אולם עדיין אין מסקנות המתייחסות לפרוגנוזה קוגניטיבית ארוכת טווח.

 

          לאחרונה דווח על הצרות דו צדדית סימטרית בשדות הראיה  עקב  טיפול  בויגבטרין . תופעה  זו תוארה גם בילדים(17).לא  ברור אם התופעה אידיוסינקרטית או קשורה במינון ובמשך התרופה. למרות הפרעה זו בראיה יש הצדקה לדעתנו למתן ויגבטרין  ברוב החולים הסימטומטיים לאחר דיון  עם ההורים.

 

טיפולים אחרים  בנוסף ל  ACTH ולויגבטרין

 

גמא גלובולין במתן תוך ורידי  ,וולפרואת  ופירידוקסין במינונים גבוהים

 

מסקנות

 

1-      מטרת הטפול ב  I.S. קריפטוגני היא למנוע התהוות נזק מוחי קבוע ופגור שכלי , ובסימפטומטי למנוע הידרדרות ונזק מוחי נוספים.

2-      חשוב שהרופא הראשוני והאחיות בתחנה לטיפול באם ובילד יכירו ויזהו את ההסתמנות הקלינית כדי לאפשר אבחון דחוף והתחלת טיפול מוקדם , עוד בתחילת השלב הפעיל  ולפני ההידרדרות הפסיכו מוטורית.

3-     יש לבחור בתכשיר ובמינון המביא להפסקה המהירה ביותר של הפרכוסים ולהעלמות ההיפסאריטמיה.

 

4-     יש לתת טיפול ממושך כדי למנוע השנות הפרכוסים.

 

5-     דרוש צוות מיומן למעקב צמוד אחרי המטופלים ב ACTH  בפרוטוקול של מינון גבוה ומשך ארוך-  מחלקת אשפוז יום.

 

6-     בחולים הסימטומטיים ויגבטרין היא תרופת הבחירה לאחר שנשללה אפשרות מתן ACTH.

 

 

 

 

 

REFERENCES

 

 

 

1. Commission on Classification and Terminology of the International Leage Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndroms.Epilepsia 1989; 30(4):389-99.

 


2.
Sorel L, Dusaucy-Bauloye A. A propos de 21 cas d'hypsarythie; de Gibbs:son traitment spectulaire par l'ACTH.Acta Neurol Belg 1958;  58:130-41.

 


3.
Stamps FW, Gibbs EL, Rosenthal IM, and Gibbs FA. Treatment of   hypsarhythmia with ACTH.JAMA 1959; 171:408-411.

 


4.
Low NL. Infantile spasms with mental retardation ,ll . Treatment with cortisone and adrenocorticotropin, Pediatrics 1958; 22: 1165-1169.

 


5.
Jeavons PM, Bower BD. Infantile spasms, a review of the literature and a  study of 112 cases. Spastics Society,  London ,Heinemann,1964.       

 


6.
Jeavons PM, Bower BD . Infantile spasns. In : Vinken PJ, Bruyn GW (eds),Handbook of Clinical Neurology, Vol 15, The  Epilepsies.Amesterdam: Elsevier North Holland, 1974:219-34.

 


7. 
Snead OC, Benton JW , Myers GJ. ACTH and prednisone in childhood  seizure disorders. Neurology 1983; 33:966-70.

 


8. 
Hrachovy RA, Frost JD, Kellaway PR, Zion TE. Double-blind study of ACTH vs.prednisone therapy in infantile spasms. J Pediatr 1983;  103:641-5.

 


 
9.  Hrachovy RA, Glaze DG, Frost JD. A retrospective study of spontaneous remission and long-term outcome in patients with infantile spasms.Epilepsia 1991; 32:212-4.

 


10. 
Riikonen R, Donner M. ACTH therapy in infantile spasms: Side effects. Arch Dis Child 1980; 55:664-72.                                             

11. 
Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: Clinical and therapeutic correlations. Epilepsia 1983; 24:135-58.                         

12. 
Lerman p, Kivity S. The effecacy of corticotropine in primary infantile spasms.J Pediatr 1982; 101:294-6.                                                     

 
13.  Snead OC lll, Benton JW, Hosey LC, Swann JW ,Spink D, Martin D,  Rej R. Treatment of infantile spasms with high dose ACTH:  Efficacy and plasma levels of ACTH and cortisol. Neurology 1988; 39: 1027-31.                                                                                        
14.  Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A, Snead OC lll , Hanson RA, Horton EJ. High-dose corticotropine (ACTH) versus prednisone for infantile spasms:A prospective, randomized, blindede study. Pediatrics 1996 ;975-9.                                                                         
15. 
Hrachovy RA, FrostJD, Glaze DG. High-dose, long-duration versus low-dose, short-duration corticotropine therapy for infantile   spasms. J Pediatr 1994; 124:803-6.       

 


16. 
Brunson KL, Khan N ,Eghbal-Ahmadi M, Baram TZ.                                             Corticotropine(ACTH) acts directly on amygdala neurons to down- regulate corticotropin-releasing hormone gene expression.Ann  Neurology 2001;49:304-12.                   

 


17.  
Gross-Tsur V, Banin E, Shahar E, Shalev RS, Lahat E. Visual  imparment in children with epilepsy treated with vigabatrin. Ann Neurol 2000; 48:60-4.

 

גרסת מדפסתשלח לחבר.
.
.
לראש הדף


כל מידע באתר זה אינו בא להחליף חוות דעת רפואית.
(C) כל הזכויות שמורות ואין להעתיק חלק מהאתר ללא רשות מפורשת בכתב מאי"ל- אגודה ישראלית לאפילפסיה.

עדנה יפה פיתוח וניהול האתר (בהתנדבות)    |  פרופ' אורי קרמר- עריכה רפואית (בהתנדבות)

האתר פותח באמצעות תוכנת קליקיט Clickit לניהול תכנים ואתרי אינטרנט מבית ORT