ניתוחי אפליפסיה, המוצעים לחולים בעלי אפליפסיה עמידה לתרופות, נמצאו כיעילים ובטוחים למטופלים. להלן פירוט הניתוחים הקיימים, והבדיקות שיש לערוך לקראתם.
כ-70% מחולי האפילפסיה מגיבים בצורה טובה לתרופה האנטיאפילפטית הראשונה שהם מקבלים. לרוב, כאשר ישנה תגובה טובה בחודשים הראשונים לאחר התחלת טיפול, טובים הסיכויים שניתן יהיה לשלוט לאורך זמן בהתקפים באמצעות תרופות. עם זאת, ישנם מצבים שבהם עלולים להופיע התקפים אצל חולים שהיו מאוזנים.
הגורם השכיח ביותר הוא אי־הקפדה על נטילת התרופות. גורמים נוספים הם חסך בשינה, מחלה חדשה, כמו מחלת חום, מתח נפשי קיצוני, שימוש בסמים או באלכוהול ונטילת תרופה חדשה שיוצרת אינטראקציה עם התרופה האנטי־אפילפטית ופוגעת ביעילותה.
במידה ולמרות טיפול תרופתי נאות בשתי תרופות לפחות ממשיכים התקפי האפילפסיה, מוגדרת האפילפסיה כ”עמידה לטיפול תרופתי”. כיום ידוע, כי לאחר כישלון של שתי תרופות, ). הסיכוי שתרופה נוספת יעזור יורד בהדרגה ככל שעולים בסדר התרופות.
להלן פירוט הבדיקות הנעשות כהכנה לניתוח אפילפסיה וסוגי הניתוחים הקיימים. לא תמיד יש צורך לעבור את כל הבדיקות. ההחלטה על הבדיקות הנדרשות וסוג הניתוח המומלץ תלויה בסוג האפילפסיה ובפרטים נוספים ספציפיים לכל מטופל.
ניטור משולב (VIDEO EEG): זוהי בדיקה שנעשית בחלק מבתי החולים, וכוללת אשפוז במשך מספר ימים ברציפות, לרוב בין 3 ימים לשבועיים. במהלך הבדיקה מצולם הנבדק במצלמת וידאו לצורך זיהוי ההתקף האפילפטי ובו בזמן נעשה רישום של הפעילות החשמלית במוח באמצעות אלקטרודות EEG. מטרת הבדיקה היא לבדוק התאמה בין השינוי בהתנהגות המטופל לבין הפעילות החשמלית.
כך ניתן להוכיח אלו משינויי ההתנהגות אכן נובעים מאפילפסיה, ובאיזה אזור במוח מתחילה הפעילות האפילפטית.
אזור זה נקרא “המוקד האפילפטי” (Seizure Onset Zone). במהלך הבדיקה לרוב מופחת או מופסק לחלוטין הטיפול התרופתי במחלה, וזאת על מנת לקצר את משך הזמן עד להופעת ההתקפים. חדרי האשפוז ביחידת הוידאו EEG מותאמים לקלוט מטופלים במצב זה ועל כן הינם מוגנים ומנוטרים בהתאם, והמטופל מקבל השגחה סיעודית ורפואית הדוקה מצוות מיומן.
בדיקת MRI פונקציונלי (functional MRI – ובקיצור: fMRI): באמצעות בדיקה זו מודדים את השינויים בזרימת הדם לאזורים שונים של המוח בעת שהם פעילים. הבדיקה נעשית לרוב בשלבי ההכנה לניתוח אפילפסיה כדי לקבוע את המיקום של האזורים האחראים לתפקודים מוחיים חיוניים כמו דיבור, תנועה וזכרון. מידע זה הינו חשוב לצורך התכנון וההחלטה על ניתוח, כדי להימנע מפגיעה באזורים אלו במהלכו.
בדיקת FDG-PET (קיצור של Positron Emission Tomography): הבדיקה משמשת לזיהוי אזורים שבהם קיימת ירידה בפעילות המטבולית יחסית לשאר המוח, עובדה המרמזת על המצאות מוקד אפילפטי באותו אזור.
בדיקת ICTAL SPECT (קיצור של Single Photon Emission Computerized Tomography): חומר רדיואקטיבי מוזרק לווריד זמן קצר לאחר תחילת ההתקף האפילפטי ומאפשר ליצור מפה תלת־מימדית של זרימת הדם לאזורים השונים במוח. הבדיקה עוזרת למציאת המיקום המדויק של המוקד האפילפטי.
בדיקת MEG Magnetoencephalography)): זהו אמצעי לא פולשני להערכת הפעילות של תאי המוח באמצעות זרם חשמלי שיוצר שדות מגנטיים. יתרונה הגדול של הבדיקה הזאת הוא בטיחותה שכן היא אינה כרוכה בקרינה ואינה מחייבת הזרקה של חומרים רדיואקטיביים. הזרם החשמלי שעובר בנוירונים יוצר שדה חשמלי בעוצמה נמוכה מאוד שאותה ניתן למדוד באמצעות חיישנים משוכללים. באמצעות ניתוח הפיזור המרחבי של השדות המגנטיים ניתן למקם את המקור מחולל הזרם (המקור האפילפטי). התמונה משולבת עם תמונת MRI שמראה את המיקום האנטומי של חלקי המוח. ל־MEG יש רזולוציה מצוינת של המרחב כך שהמיקום של מחולל הזרם, שהוא המקור לפרכוסים, הוא מדויק מאוד (ברמה של מילימטרים). כמו כן יש ל־MEG רזולוציה מצוינת בזמן. ניתן להפריד באמצעותה בין אירועים שמתרחשים בהפרשים של אלפיות השנייה זה מזה. זוהי בדיקה שקיימת בארץ אך אינה נמצאת בסל הבריאות. ביטוחים משלימים שונים משתתפים במימון בדיקה זו למטופלים המיועדים לניתוח.
הערכה וניתוחי אפילפסיה
מגוון הניתוחים להערכה וטיפול באפילפסיה נעשים במספר קטן של מרכזים בארץ אשר להם מומחיות וניסיון רב בניתוחים מסוג זה. להלן פירוט הניתוחים הקיימים:
ניתוח לצורך רישום מוחי חודרני (Invasive recordings)
במידה והבדיקות הלא-חודרניות להערכת סוג האפילפסיה וזיהוי המוקד האפילפטוגני בוצעו והן מדגימות אפילפסיה מוקדית (כלומר, שמקורה ככל הנראה במוקד מוחי בודד) אך עדיין קיימת שאלה לגבי קיום מוקד נוסף, שני, או שגבולות המוקד הבודד אינם מוגדרים היטב בבדיקות אלו, יש צורך להתקדם בבירור ע”י רישום חשמלי מתוך רקמת המוח.
בניתוחים אלו, מוכנסות אלקטרודות תחת בקרה של מערכת ניווט (דמוית “GPS”) מונחית הדמיה (MRI) לתוך רקמת המוח על מנת לרשום את הפעילות החשמלית ישירות מהמוח (בניגוד לרישום EEG רגיל אשר מתבצע חיצונית לעצמות הגולגולת).
הרישום הישיר מהמוח נותן רזולוציה טובה יותר במרחב ובזמן ומאפשר מיקום טוב יותר של המוקד האפילפטי. בזכות רישום זה ניתן לרוב להגדיר טוב את גבולות המוקד ולתכנן את הניתוח הסופי להפחתת/הפסקת ההתקפים האפילפטיים.
ישנן שתי דרכים שונות להחדרת האלקטרודות:
שיטה ראשונה, ששמה STEREO EEG, או בקיצור SEEG, בה מוכנסות 4-20 אלקטרודות דמויות חוט תיל דק (כ- 1 מ”מ קוטר) דרך חתכים עוריים קטנים (כסנטימטר) וחורים קטנים (מילימטרים בודדים) הנעשים בגולגולת. הניתוח נעשה בהרדמה כללית, והמנתח מתכנן מראש את מסלול האלקטרודות כך שיגיעו באופן בטוח ומדויק אל אזור המטרה. בסיום הניתוח המטופל מתעורר ואז מאושפז למספר ימים (לרוב 4-20 יום) כאשר האלקטרודות נמצאות בראשו (עור הקרקפת סגור, וזה לא כואב). במהלך אשפוז זה מופחת מינון התרופות לצורך עירור הפרכוסים ונרשמת הפעילות החשמלית מעומק המוח בזמן ההתקפים וביניהם. ניתוח (אנליזה) של הפעילות החשמלית הנרשמת מאפשר למקם את המוקד האפילפטי, ולקבל החלטה לניתוח טיפולי.
בסיום תקופת הניטור, האלקטרודות מוסרות ממוחו של החולה תחת הרדמה קלה (סדציה).
שלב ניתוחי זה להכנסת האלקטרודות המוחיות ורישום חשמלי של פעילות המוח בזמן פרכוס קיים ומקובל כבר שנים רבות באירופה, ובשנים האחרונות אומץ גם בארה”ב ובישראל. הוא מאפשר מיפוי מדויק חד או דו צדדי של גבולות המוקד/ים האפילפטי/ם וגורם לאי נוחות מועטה יחסית למטופל.
עקב החתכים הקונים וחורי הקידוח הקטנים, הסיכון לזיהום בניתוחים אלו הוא נמוך יחסית (כ-1%-2%). כמו כן, קיים סיכון לדימום תוך מוחי של כ- 1%. זהו כלי יעיל מאוד לזיהוי מקור ההתקפים והרבה פעמים זהו שלב ביניים בדרך לכריתה או טיפול אחר במוקד המאפשר ריפוי מהמחלה. זיהוי נכון של המוקד המנחה כריתה נכונה של המוקד מגדיל את הסיכוי לחופש מפרכוסים לאחר הניתוח.
על סמך הרישום והמיפוי שנעשה באמצעות האלקטרודות ניתן, בחלק מהמקרים, לתכנן ניתוח להוצאת (לכריתת) או לצריבת המוקד האפילפטי ובכך לתת למטופל סיכוי של 40-90% לריפוי מלא מהמחלה. הניתוח לכריתת המוקד האפילפטי נעשה על פי רוב באשפוז נפרד, מספר שבועות לאחר מכן.
במידה ובסיום הרישום התוך מוחי בעזרת ה-SEEG נראה כי המוקד האפילפטי אינו בר כריתה או שיש יותר ממוקד אחד, אז יש צורך להשתיל קוצב וגאלי, על מנת להפחית את תדירות וחומרת ההתקפים. השתלת הקוצב נעשית באשפוז נפרד, מספר שבועות לאחר ההחלמה מהאשפוז הנוכחי.
ניתוח “גריד”
דרך נוספת להחדרת אלקטרודות לניטור חודרני היא באמצעות ניתוח “גריד”, זהו למעשה ניתוח “פתוח” (קרניוטומיה). בניתוח זה, נעשה חתך אחד ממושך בעור הקרקפת, ונפתח “חלון” בעצם הגולגולת (אשר נסגר חזרה בסיום הניתוח).
דרך “חלון” זה מונחים “שטיחים” ו”רצועות” של אלקטרודות הנקראים גרידים וסטריפים (Grid and strip electrodes) ומוכנס מספר קטן של אלקטרודות עומק (מעין חוטי תיל דקים בעובי של מילימטר, דומים לאלקטרודות של ה- Stereo EEG). בסיום הניתוח העצם והעור נסגרים חזרה. המטופל מועבר (לאחר התעוררות והוצאת צינור ההנשמה) ליחידת ניטור אפילפסיה בבית החולים (יחידת ה- VIDEO EEG), לצורך זיהוי ורישום ההתקפים האפילפטיים, בדומה להליך בשיטת STEREO EEG.
בעזרת הרישום של הפעילות החשמלית המוחית בזמן ההתקפים (בעת הפסקת תרופות) וגירוי אזורי קליפת מוח מסויימים תוך בדיקת תפקודים שונים, ניתן לזהות את המוקד המוחי האחראי ליצירת הפרכוסים. בנוסף, ניתן גם לזהות אזורי מוח החשובים לתפקודים השונים כגון אזורי שפה, אזורים מוטוריים האחראיים על תכנון וביצוע של תנועה, אזורי ראיה וכן הלאה. בעזרת רישום זה ניתן גם לוודא כי המוקד האפילפטי אינו נמצא באזור תפקודי, שכן כריתת אזור תפקודי עלולה לגרום לפגיעה בתפקוד מסוים, מצב אותו אנו מעוניינים למנוע בתכנון נכון ומדויק של הניתוח. בסיום שלב הניטור, מתקיימת שיחה עם המטופל ומשפחתו בו מוסברים לו הממצאים והאפשרויות הקיימות לטיפול במוקד האפילפטי.
בסיום שלב זה, המטופל נכנס לניתוח נוסף, בו מוצאות האלקטרודות שהוכנסו, ובמידת האפשר, נכרת המוקד האפילפטי. הכריתה מתבצע בהכוונה של האלקטרודות המוחיות שהוכנסו בשלב הראשון, וכן של מערכת ניווט מונחית MRI המאפשרת דיוק מרבי. במידת הצורך, ניתן לבצע חלק מהניתוח בעירות על מנת לוודא כריתה בטוחה, ללא גרימה של נזק תפקודי כלשהוא לאזורים סמוכים.
במידה והרישום הדגים מוקד אשר מערב אזורים תפקודיים כדוגמת אזורים האחראיים על שפה ותנועה, או הדגים יותר ממוקד אחד או מוקד מפושט מאוד ללא גבולות מוגדרים, אז מוסרות האלקטרודות ללא כריתה של המוקד. החולה אז מופנה לניתוח להשתלת קוצב וגאלי.
כריתת המוקד האפילפטי (Epileptic Focus Resection)
ניתוח זה מטרתו ריפוי מהמחלה. במידה והמוקד האפילפטי מזוהה וידוע (בין אם ע”י בדיקות לא חודרניות כמו MRI ו-VEEG או לאחר ניטור חודרני), ואינו נמצא באזור “תפקודי” (כלומר, המוקד האפילפטי אינו מערב באיזור החיוני לתנועת היד או הרגל, לדיבור ויצירת שפה, לראייה ולזכרון) – יש צורך בניתוח “קרניוטומיה” להסרת אזור זה על מנת לתת סיכוי של 40%-90% לריפוי מלא מהמחלה.
שאר החולים, אשר אינם נרפאים מהמחלה, חווים לרוב שיפור משמעותי בתדירות ההתקפים, כך שסה”כ הרוב המוחלט של החולים משתפרים בעקבות הניתוח. הניתוח נעשה באמצעות שימוש באמצעים מתקדמים כדוגמת מערכת ניווט מונחית MRI, CT תוך ניתוחי, מיקרוסקופ ניתוחי ודיסקציה עדינה. מטרת הניתוח הינה לגרום לחולה להיות חופשי מהתקפים אפילפטיים ללא קיפוח תפקודי. במקרה והמוקד האפילפטי נמצא בסמיכות לאזורים “תפקודיים” ויש חשש לפגיעה באזורים אלו במהלך הניתוח, הניתוח מתבצע חלקו בעירות (ללא כאבים) תוך ניטור מתמיד של התפקודים על מנת לוודא כריתה בטוחה ללא גרימת נזק.
לאחר הניתוח, המטופל ממשיך את התרופות נוגדות הפרכוסים כרגיל למשך שנה-שנתיים. אם בתקופה זו אין כלל התקפים, ניתן להוריד בהדרגה את הטיפול התרופתי עד להפסקתו בחלק מהמקרים. טיפול זה מקובל בכל העולם במרכזים המתקדמים לטיפול ניתוחי באפילפסיה למעלה
מ-20 שנה ונעשה בהצלחה כבר שנים רבות עם תוצאות מצוינות.
במהלך השנים פורסמו מחקרים רבים אשר מראים את בטיחותו של הניתוח, יעילותו הרבה בריפוי מהמחלה ובשליטה בתסמיניה, ועליונותו על פני המשך טיפול תרופתי/שמרני.
יש לציין כי מכלל חולי האפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי, יש אחוז גבוה של מטופלים עם מוקד אפילפטי באונה הטמפורלית (TEMPORAL LOBE EPILEPSY). מהמחקרים הרבים הנעשו בתחום ידוע כי מטופלים עם אפילפסיה של האונה הטמפורלית נהנים במיוחד מניתוח כריתת המוקד (כריתת האונה הטמפורלית הקדמית בה נמצא המוקד) וזוכים לריפוי מלא בעד 90% מהמקרים. ניתוח זה הוגדר כאחד מהניתוחים המוצלחים ביותר הקיימים כיום בנוירולוגיה המודרנית.
חשוב לציין כי אמצעים טכנולוגיים חדשניים הקיימים כיום לטיפול “זעיר-פולשני” במוקד האפילפטי סובלים מאחוז ריפוי נמוך יותר, כאשר נעשית צריבה חלקית בלבד של המוקד, או כאשר המוקד מפושט יותר ממה שהיה נראה בשלב הראשון של הבירור. במקרים כאלה ניתן לבצע ניתוח כריתה לאחר כשלון של טיפול זעיר פולשני, כדוגמת לייזר.
גירוי מוחי עמוק (Deep Brain Stimulation ובקיצור: DBS)
אפשרות זו כיום פתוחה בפני חולים עם אפילפסיה מוקדית, אשר הושתלו בעבר עם קוצב וגאלי (VNS) והקוצב לא שיפר את תדירות וחומרת הפרכוסים ביותר מ- 50%.
מדובר בקוצב מוחי, הכולל אלקטרודה המושתלת במוח (נראית כחוט בעובי של כ- 1 מ”מ), וקוצב אשר מושתל בחזה מתחת לעור ומחובר לאלקטרודות המוחיות בעזרת חוטים מאריכים אשר מועברים מתחת לעור בצידי הצוואר. האלקטרודות המוחיות מושתלות בצורה זעיר־פולשנית ומדויקת דרך חורים קטנים בגולגולת (כ- 1.5 ס”מ קוטר). הפרוצדורה נעשית בהרדמה כללית.
הגירוי המוחי המתמשך גורם לירידה של כ-80% בתדירות ההתקפים ויעילותו הולכת ועולה בשנים הראשונות. טכנולוגיה זו קיימת שנים רבות (כ-20 שנה) ונמצאת בשימוש נרחב בהפרעות תנועה (פרקינסון, רעד ראשוני ועוד). בשנתיים האחרונות היא מאושרת ברחבי העולם גם לשימוש באפילפסיה, לאור ההצלחה הניכרת בשליטה בהתקפים במחקרים בינלאומיים רבי משתתפים.
האלקטרודה נשארת במוח לכל המשך החיים בלי צורך להחליפה, והשיפור בתדירות ההתקפים הינו ארוך טווח. סוללת הקוצב, אשר פועל באופן רציף 24 שעות ביממה, מושתלת תת עורית בחזה ויש צורך להחליפה אחת ל- 5-10 שנים.
החלפת הקוצב הינה פרוצדורה קצרה תת עורית בלבד בחזה, ונעשית באשפוז יום. טרם הניתוח יש צורך בבדיקת MRI מוח. לאחר מכן עובר המטופל הערכת נוירוכירורג ומרדים, ובמידה ונמצא מתאים לניתוח – מוזמן לאשפוז.
משך האשפוז הוא לרוב כ-3 ימים. שבועיים לאחר הניתוח המטופל מגיע למרפאה לביקורת לצורך הוצאת תפרים והפעלת הקוצב. לרוב נדרשים מספר ביקורי מרפאה לעליה הדרגתית בקיצוב. לאחר כ- 3 חודשים בממוצע החולה זקוק לביקורת מרפאתית אחת לשנה לוודא את תקינות המכשיר. הסיבוכים העיקריים בניתוח זה הינם זיהום ודימום, והם מוערכים בספרות המקצועית בכ-1%-4% מהמקרים. נזק נוירולוגי או הדרדרות תפקודית כלשהיא בעקבות הניתוח הינם נדירים ביותר.
מידע טכני ועזרים
מידע שימושי
2022 © כל הזכויות שמורות לעמותת איל – אגודה ישראלית לאפילפסיה | תנאי שימוש | מדיניות פרטיות
